Schlaganfall, Hirnschlag, Stroke

Streifung, transitorische ischämische Attacke, TIA; PRIND (prolonged reversible ischemic neurologic deficit)

Definition
Plötzlich auftretende neurologische Ausfälle unterschiedlichster Ausprägung, die meist auf eine akute Durchblutungsstörung im Gehirn zurückzuführen sind.

Ursache(n)
Das menschliche Gehirn mit seinen Milliarden miteinander verbundenen Nervenzellen ist Sitz des "Bewusstseins" und gleichzeitig oberste Steuerzentrale für alle Körperfunktionen und Sinneswahrnehmungen. Wie der zentrale Prozessor eines Computers steht dabei das Gehirn in ständigem Informationsaustausch mit den einzelnen "ausführenden Organen".
Man weiß heute, dass unterschiedlichen Regionen auf der Hirnoberfläche unterschiedliche Kontrollfunktionen zukommen, wobei jeder Körperregion und Organfunktion ein bestimmtes übergeordnetes Hirnareal zugeordnet werden kann. Vorübergehende oder dauerhafte Funktionsstörungen in den einzelnen Hirnzentren haben unmittelbar auch Störungen in den nachgeschalteten Körperregionen zur Folge.
Schon seit alters kennt man den Begriff des Schlaganfalls, womit umgangssprachlich eine plötzlich wie ein Schlag einsetzende neurologische Funktionsstörung bezeichnet wird. Das nach allgemeinem Laienverständnis klassische Bild eines Schlaganfalls geht mit einer plötzlich einsetzenden Lähmung auf einer Körperseite, einer so genannten Hemiparese einher.
Es können aber auch zahllose andere, plötzlich einsetzende neurologische Funktionsstörungen wie zum Beispiel Doppeltsehen, Sehverlust, Schwindel, Gangunsicherheit, Sprechstörungen, Gefühlsstörungen aber auch Bewusstseinstrübungen Ausdruck eines Schlaganfalls sein.
Der Schlaganfall entspricht demnach einer plötzlichen Funktionsstörung im Gehirn, die sich als Symptom in der "Peripherie" äußert. Diese plötzlichen Funktionsstörungen im Gehirn können grundsätzlich folgende Ursachen haben:

• Akute Durchblutungsstörungen
• Trauma
• Entzündung
• Tumore

An erster Stelle der Ursachenstatistik rangieren dabei mit weitem Abstand die akuten Durchblutungsstörungen des Gehirns.

Die Durchblutung des Gehirns wird normalerweise über die beiden Halsschlagadern sichergestellt, die ein weit verzweigtes Gefäßnetz innerhalb und außerhalb des knöchernen Schädels zur Sauerstoffversorgung der Organe speisen.
Aufgrund seiner sehr stoffwechselintensiven Aktivität reagiert das Gehirn äußerst sensibel auf Durchblutungsstörungen, wobei bereits ein Durchblutungsstillstand von mehreren Sekunden zu Bewusstseinsstörungen und neurologischen Ausfällen führt. Hält die Durchblutungsstörung mehrere Minuten an, kommt es zu irreparablen Schädigungen im davon betroffenen Hirnareal. Es resultieren bleibende Infarktnarben im Gehirn sowie andauernde Einschränkungen in den jeweils kontrollierten Körperfunktionen, wie man es zum Beispiel von einer halbseitigen Lähmung auch Jahre nach abgelaufenem Schlaganfall typischerweise kennt.
Je nachdem, ob mehr die großen Gefäße oder eher die kleinen Gefäßaufzweigungen für die akute Durchblutungsstörung verantwortlich sind, unterscheidet man mikro- und makrovaskuläre Hirninfarkte. Auch die Frage, ob sich hinter einem Schlaganfall eine plötzliche Blutleere in einem bestimmten Hirnareal oder eine Einblutung nach Gefäßzerreißung verbirgt, ist von großem diagnostischem Interesse.
Grundsätzlich beruht die häufigste Form des Hirnschlags mit ungefähr 85 Prozent auf plötzlicher Mangeldurchblutung in einem bestimmten Gefäßbezirk des Gehirns als Folge eines plötzlichen Gefäßverschlusses. Diesen Gefäßverschlüssen wiederum können folgende Mechanismen zugrunde liegen:

• Thrombose: bedeutet die Bildung eines Blutgerinnsels als überschießende Reaktion des Gerinnungssystems meist in bereits durch Aderverkalkung vorgeschädigten Gefäßen. Die Thrombose stellt dabei meist den letzten Tropfen dar, der das Fass schließlich zum Überlaufen bringt und ein bereits hochgradig verengtes Gefäß komplett verschließt.
• Embolie: Unter Embolie versteht man die Verschleppung eines Blutgerinnsels, dass sich zum Beispiel im Herzen oder an der Wand eines großen Gefäßes gebildet hat, mit dem Blutstrom. Gelangt dieses Blutgerinnsel schließlich in ein kleinkalibriges Gefäß, kann ein akuter Verschluss dieses Gefäßes daraus resultieren.
• Hämodynamische Störung: Dem hämodynamischen Infarktmechanismus beim akuten Schlaganfall liegt dasselbe Prinzip zugrunde wie der Wasserversorgung einer Wohnung in einer höher gelegenen Etage. Sinkt der Wasserdruck in den Leitungen unter ein kritisches Maß ab, versiegt die Wasserversorgung zuerst in den höchstgelegenen Appartements. Da der Kopf unter normalen Umständen auch die höchste Position aller Organe einnimmt, kann auch ein kritischer Abfall des Blutdrucks aus unterschiedlichen Gründen zu Durchblutungsstörungen im Gehirn führen. Allerdings muss hierfür als zusätzliche Voraussetzung eine höhergradige Engstelle zum Beispiel an den großen arteriellen Halsgefäßen vorliegen. In seltenen Fällen können auch Fettpartikel nach ausgedehnten Verletzungen oder ins Gefäßsystem eingedrungene Luft zu embolischen Gefäßverschlüssen führen.
• Entzündungen: In seltenen Fällen können Entzündungen an den Hirngefäßen zu plötzlichen Gefäßverschlüssen und damit zu Schlaganfällen führen

Den meisten Schlaganfällen liegt eine jahrelang schwelende Aderverkalkung zugrunde, die lange Zeit keinerlei Beschwerden hervorruft, über den einen oder anderen oben dargestellten Mechanismus aber letztendlich Schlaganfälle begünstigt. Den wesentlichen Risikofaktor für die Arterienverkalkung speziell der großen und kleinen Hirngefäße stellt dabei der Bluthochdruck dar. Weitere bekannte Risikofaktoren sind: erhöhte Blutfettwerte, Rauchen, Zuckerkrankheit, Übergewicht, Einnahme der Antibabypille.

Merkmale, Diagnostik, Verlauf
In der Todesursachenstatistik stehen Schlaganfälle in den westlichen Industrienationen nach Herzerkrankungen und bösartigen Tumorerkrankungen an dritter Stelle. Ungefähr jeder zehnte Einwohner eines westlichen Landes stirbt demnach an einem plötzlichen Schlaganfall, wobei das Erkrankungsrisiko mit steigendem Alter deutlich zunimmt. Im 7. Lebensjahrzehnt ist der Schlaganfall die zweithäufigste Todesursache. Männer und Frauen sind ungefähr gleich häufig betroffen.
Je nach Ausmaß und Dauer der akuten Durchblutungsstörungen im Gehirn können die unterschiedlichsten Beschwerdebilder auftreten, wobei fließende Übergänge zwischen einer vorübergehenden, flüchtigen Symptomatik und lebenslang persistierenden neurologischen Ausfällen bestehen.
Bei nur kurz andauernden Beschwerden als Folge einer Durchblutungsstörung im Gehirn, spricht man von einer transitorischen ischämischen Attacke (TIA), die unter Umständen Vorbote eines "großen" Schlaganfalls sein kann.
Die nächsthöhere Stufe bezüglich Intensität und Dauer der Beschwerden wäre durch den sogenannten PRIND (prolonged reversible ischemic neurologic deficit) gegeben, bei dem die Ausfälle stunden- oder manchmal auch tagelang anhalten können, sich dann aber vollständig zurückbilden.
Bei irreparablen Schädigungen der Hirnsubstanz bleiben die neurologischen Schäden meist für den Rest des Lebens bestehen.
Entsprechend der komplexen Struktur und Funktion des Gehirns können bei akuten Durchblutungsstörungen je nach betroffenem Areal die unterschiedlichsten Symptomkombinationen auftreten. Für das Verständnis der jeweiligen Ausfallerscheinungen ist von Bedeutung, dass sich die zuführenden und ableitenden Nervenfasern, die die Verbindung zwischen Gehirn und "Peripherie" herstellen, im unteren Teil des Gehirns, dem Hirnstamm kreuzen. Dementsprechend ist die linke Hirnhemisphäre für die rechte Körperhälfte zuständig und umgekehrt. Eine plötzliche Lähmung der rechten Körperhälfte zum Beispiel deutet demzufolge auf eine akute Durchblutungsstörung in der linken Gehirnhälfte hin.
Noch komplexere Beschwerdebilder ergeben sich bei akuten Durchblutungsstörungen auf Hirnstammniveau, da hier zahlreiche Leitungsfasern auch für beide Körperhälften und Kontrollzentren eng benachbart liegen und auch gleichzeitig in Mitleidenschaft gezogen werden können. Typische Symptome bei Einbeziehung des Hirnstamms in das Schlaganfallsgeschehen sind Hinterkopfschmerzen, Doppelbilder, Zuckungen der Augäpfel, Gefühlsstörungen der Hände oder Finger, Gangunsicherheiten und Sprechstörungen.
Aus der Kenntnis der Gehirnanatomie und Organisationsstruktur kann der erfahrene Arzt aus dem Symptombild eines Patienten mit akutem Schlaganfall Rückschlüsse auf das jeweils betroffene Hirnareal, jedoch nicht auf die eigentlich auslösende Ursache ziehen.
Grundsätzlich können in diesem kurzen Übersichtsartikel bei weitem nicht alle denkbaren Beschwerdemuster und Symptomkombinationen bei Schlaganfällen dargestellt werden. Hier nur einige typische Erscheinungsbilder bei Verschluss eines wichtigen Gefäßes in einzelnen Regionen des Gehirns:

• Gefäßverschluss der mittleren Hirnarterie, Arteria cerebri media (ungefähr 80 Prozent der gefäßbedingten Schlaganfälle): Lähmungen und Gefühlsstörungen auf der gegenseitigen Körperhälfte, die an den Fingern der Hand und im Gesicht am deutlichsten ausgeprägt sind; zum Teil auch Sehverlust in der gegenüberliegenden Gesichtshälfte
• Gefäßverschluss der hinteren Hirnarterie, Arteria cerebri posterior (ungefähr 10 Prozent der gefäßbedingten Schlaganfälle): Sehverlust im gegenüberliegenden Gesichtsfeld, Bewusstseinsstörungen, Gefühlsstörungen auf der gegenüberliegenden Körperseite
• Gefäßverschluss der vorderen Hirnarterie, Arteria cerebri anterior (ungefähr 5 Prozent der gefäßbedingten Schlaganfälle): Halbseitenlähmung auf der gegenüberliegenden Seite, die das Bein stärker betrifft als den Arm
• Gefäßverschluss einer der zahlreichen Hirnstammgefäße (20 Prozent aller gefäßbedingten Schlaganfälle, bei mikrovaskulären Schädigungen bis zu 50 Prozent): Sehstörungen, motorische Störungen, Gefühlstörungen, die beide Körperhälften in unterschiedlicher Weise betreffen können; dazu Hinterkopfschmerzen, Doppelbilder, Zuckungen der Augäpfel, Gangunsicherheiten, Sprechstörungen und bei schwerer Ausprägung auch Bewusstseinstrübungen

Die Diagnose Schlaganfall ergibt sich aus dem typischen Bild plötzlich neu aufgetretener neurologischer Ausfälle. Ist die Symptomatik nur gering ausgeprägt, wie zum Beispiel bei neu aufgetretenen Gefühlsstörungen einer Hand oder plötzlichem Doppeltsehen müssen auch andere Krankheitsbilder als mögliche Ursachen mit einbezogen werden.
Der letztendliche Beweis eine Durchblutungsstörung im Gehirn kann durch eine Computertomographie oder Kernspintomographie des Schädels erbracht werden. Durch dieses Untersuchungsverfahren können zudem Schädigungsursache und -ort im Gehirn näher abgeklärt werden. Zusätzliche diagnostische Informationen nach einem Schlaganfall liefern die Ultraschalluntersuchung der Hirngefäße, gegebenenfalls eine Darstellung des gesamten Hirnkreislaufes durch Kontrastmittelinjektion, eine genaue Untersuchung des Herzens auf mögliche Emboliequellen sowie die Blutuntersuchung auf mögliche Gerinnungsstörungen.
Nach abgelaufenem Schlaganfall mit neu aufgetretenen neurologische Ausfällen ist natürlich das Maß der spontanen Rückbildung der Schädigungen von allergrößtem Interesse. Zwar sind vollständige Heilungen in Einzelfällen denkbar, in der Mehrzahl der Fälle großer Schlaganfälle muss mit mehr oder weniger stark ausgeprägten, bestehen bleibenden Defekten gerechnet werden.
Da zahlreiche individuelle Faktoren eine große Rolle im weiteren Verlauf der Erkrankung spielen, sind Prognosen im Einzelfall sehr schwer zu stellen. Prinzipiell gilt jedoch, dass die akut auftretenden Funktionsausfälle auch bei großen Schlaganfällen sich im weiteren Verlauf von mehreren Wochen oder Monaten teilweise zurückbilden können. Von entscheidender Bedeutung ist hierbei, inwiefern andere, noch intakte Hirnareale einspringen und die Funktion des untergegangenen Hirngewebes übernehmen können.

Komplikationen
Beim Hirnschlag sind folgende Komplikationen denkbar:

• Tod
• Auszehrung, Hinfälligkeit
• Schwere motorische Beeinträchtigung
• Schwere Störung der Funktion der Sinnesorgane (zum Beispiel Augen, Ohren, Gleichgewichtsorgan)
• Beeinträchtigung der Funktion innerer Organe einschließlich der Ausscheidungsorgane
• Pneumonie
• Thrombose
• Beeinträchtigung der intellektuellen Leistungsfähigkeit bis zur Demenz

Behandlung
Grundsätzlich muss zwischen der Behandlung im akuten Stadium und der Rehabilitationsbehandlung einschließlich vorbeugender Maßnahmen zur Vermeidung weiterer Schlaganfälle unterschieden werden Die Therapieprinzipien im Akutstadium eines Schlaganfalls haben sich im Laufe der Zeit gewandelt. Als wirksam sind heutzutage folgende Maßnahmen anerkannt:
Medikamente zur Blutverdünnung: Durch Gabe bestimmter Medikamente wie zum Beispiel Heparin über die Vene kann die Gerinnungsfähigkeit des Blutes herabgesetzt, die Durchblutung im betroffenen Hirnbezirk verbessert und damit das Ausmaß der Schädigung vermindert werden.
Lysetherapie: Liegt der Beginn der akuten Beschwerden beim Schlaganfall nicht länger als 4-6 Stunden zurück, kommt im Einzelfall die Auflösung des auslösenden Blutgerinnsels durch eine Lysetherapie infrage. Die Vorteile der Lysetherapie müssen dabei gegen mögliche Risiken aufgrund des erhöhten Blutungsrisikos abgewogen werden.
Ballondilatation: Unter bestimmen Voraussetzungen kann an spezialisierten Zentren im Akutstadium des Schlaganfalls auch der Versuch unternommen werden, das verschlossene Gefäß mithilfe eines Ballonkatheters, der in das Gefäßsystem eingeführt wird, wieder aufzudehnen.
Operation: Liegt dem akuten Schlaganfall eine Einblutung ins Gehirn zum Beispiel bei einem Hirntumor oder nach Gefäßzerreissung zugrunde, kann im Einzelfall auch eine akute Hirnoperation zur Druckentlastung erforderlich werden.
Nach Überwindung der akuten Phase des Schlaganfalls bestehen folgende Behandlungsmöglichkeiten:

• Krankengymnastik
• Medikamente zur Blutverdünnung
• Kontrolle der Risikofaktoren für Schlaganfälle
• Operation großer verengter Halsgefäße
• Behandlung einer zugrundeliegenden Herzerkrankung

Vorbeugende Maßnahmen
Grundsätzlich dienen der Vorbeugung eines Schlaganfalls all diejenigen Maßnahmen, die auch zur Vermeidung anderer Gefäßerkrankungen angezeigt sind:

• Gewichtsregulierung bei Übergewicht
• Diät und Medikamente bei Bluthochdruck, Fettstoffwechselstörung oder Zuckerkrankheit
• Nikotinabstinenz
• Ausreichende körperliche Bewegung

Aufgrund der besonderen Bedeutung des Bluthochdrucks für die Entstehung von Schlaganfällen, sollte die adäquate Einstellung des Blutdrucks oberste Priorität genießen.